Multiple pregnancy atau kehamilan yang lebih dari satu, atau umumnya disebut kembar merupakan kehamilan dimana si wanita memiliki dua atau lebih fetus (janin), disebut juga multiple gestation (Murray, 2007). Insiden kejadian kembar bervariasi dan tertinggi pada orang-orang Afrika-Amerika, wanita dengan usia yang lebih tinggi dan pernah melahirkan, serta wanita dengan postur tinggi dan cenderung lebih gemuk. Angka insiden ini lebih rendah pada populasi orang Asia (Ladewig, 1998). Kejadian pada multiple pregnancy dengan tiga atau lebih janin meningkat seiring penggunaan obat kesuburan dan in vitro fertilization (Bobak, 2000). Angka kejadian dengan tiga janin (triplets) memiliki perbandingan 1 : 7600 dari angka kehamilan. Hal ini dapat terjadi karena pembelahan dari satu zigot menjadi dua, dengan salah satu dari kedua zigot tersebut kemudian membelah lagi membentuk triplets yang identik. Atau dapat juga terjadi dengan produksi dari dua zigot, salah satunya membelah menjadi sepasang kembar identik dan zigot kedua merupakan saudara tunggal; atau dapat berasal dari tiga zigot langsung.
Kembar dapat fraternal (seperti saudara kandung biasa) atau identik.
Hal ini ditentukan oleh asal zigot dari janin. Jika kembar ini fraternal maka zigot yang membentuk janin berasal dari dua zigot atau disebut dizygotic, sedangkan jika kembar ini merupakan kembar identik janin berasal dari satu zigot yang kemudian membelah menjadi dua atau disebut monozygotic. Pada kembar fraternal biasanya dapat terjadi perbedaan jenis kelamin maupun wajah yang tidak terlalu mirip satu sama lain, seperti saudara kandung biasa. Hal ini tentunya berbeda dengan kembar identik dimana jenis kelamin akan sama dan memiliki wajah bahkan postur tubuh yang mirip. Kembar monozigot diperhitungkan sebagai kejadian acak dan terjadi pada hampir 3.5 per 1000 kelahiran. Tingkat kelangsungan hidup pada kembar monozigot 10% lebih rendah daripada kembar dizigot, dan kelainan kongenital lebih lazim ditemui. Kedua janin dapat pula memiliki gangguan fungsi yang sama (Ladewig, 1998). Tanda dan gejala yang ditemukan pada umumnya adalah rahim tumbuh lebih besar dari usia kehamilan dan penambahan berat badan ibu yang mencolok sebanyak 18-23 kg yang tidak disebabkan karena bengkak atau obesitas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan janin multipel serta terdengarnya 2 denyut jantung janin dalam rahim.
Tentang Kembar Identik dan Kembar Fraternal
Kembar identik (monozigot) terjadi dalam kandungan berasal dari penggabungan antara satu ovum dan satu spermatozoa, dengan selanjutnya pembelahan dari konsepsi tersebut menjadi dua. Kembar identik memiliki komplemen yang identik dan jenis kelamin yang sama (Murray, 2007). Kembar identik atau monozigot ini terjadi ketika konsepsi tunggal membelah dini pada saat kehamilan. Pembelahan ini akan terjadi pada tingkat yang berbeda-beda pada saat perkembangan awal, setelah zigot terdiri dari ribuan sel, dan menghasilkan perkembangan yang berbeda pula. Pembelahan yang sempurna dari cellular mass menjadi dua bagian diperlukan bagi pembentukan si janin kembar.
Jenis jumlah amnion dan korion yang muncul bergantung pada waktu pembelahan, yaitu:
1. Jika pembelahan terjadi dalam 3 hari masa fertilisasi (sebelum inner cell mass dan korion terbentuk), dua embrio, dua amnion, dan dua korion akan berkembang. Kejadian dichorionic-diamnotic ini terjadi pada sekitar 20%-30% kehamilan, dan kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menggabung.
2. Jika pembelahan terjadi sekitar 5 hari setelah fertilisasi, dua embrio berkembang dengan kantung amnion yang berbeda. Kantung ini nantinya dibungkus oleh korion yang sama—kemudian akan terjadi plasenta monochorionic-diamnotic.
3. Jika amnion telah berkembang sekitar 7-13 hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan dua embrio dengan kantung amnion yang sama dan korion yang sama (plasenta monochorionic-monoamniotic). Jenis ini terjadi sekitar 1% dari kehamilan (Revenis dan Johnson, 1994 dalam Ladewig, 1998).
Pada plasenta monochorionic-diamnotic biasanya terjadi masalah pada sirkulasi karena tali plasenta dapat saling kusut, sehingga salah satu atau kedua fetus dapat meninggal. Jika pembelahan terjadi sangat lambat, akan terjadi belahan yang tidak sempurna, dan kembar siam dapat terjadi. Kembar monozigot terjadi pada hampir 1 dari 250 kelahiran (Cunnigham dkk, 1997 dalam Bobak, 2000).
Kembar fraternal (dizigot) meningkat seiring dengan kehamilan pada ibu hamil yang berumur sampai sekitar 35 tahun dan menurun dengan curam setelah umur tersebut. Studi mengindikasikan kembar fraternal terjadi pada keluarga tertentu, kemungkinan karena faktor genetis yang menyebabkan level serum gonadotropin meningkat yang menghasilkan ovulasi ganda (Benirschke, 1994 dalam Ladewig, 1998). Pada belahan bumi utara, kesempatan kehamilan fraternal menurun selama periode malnutrisi dan selama musim dingin. Pada kembar fraternal terdapat dua amnion, dua korion, dan dua plasenta yang dapat bergabung bersama. Kehamilan kembar ini dapat memiliki jenis kelamin yang sama dan secara genetis tidak lebih mirip daripada saudara kandung yang lahir pada waktu yang berbeda. Kembar fraternal lebih sering terjadi pada keluarga ras Afrika-Amerika daripada ras Kaukasia, dan cukup jarang pada wanita ras Asia.
Implikasi pada Kehamilan Kembar
Selama masa kehamilan,ibu hamil dengan kehamilan kembar dapat mengalami ketidaknyamanan fisik seperti napas pendek, dyspnea ketika bergerak menggunakan tenaga, nyeri punggung, dan edema pada kaki. Masalah-masalah lain yang terkait termasuk infeksi saluran urin (urinary tract infection/ UTI), PIH, preterm labor, dan placenta previa (Cunningham dkk, 1997 dalam Ladewig, 1998). Komplikasi selama kehamilan termasuk presentasi fetus yang abnormal, abruptio placentae, prolapsed cord, dan perdarahan yang seketika, atau dalam beberapa jam pertama setelah melahirkan (Chitkara dan Berkowitz, 1996 dalam Ladewig, 1998).
Kehamilan multipel dapat mengakibatkan persalinan yang disfungsional karena rahim yang overdistensi, dimana dapat menyebabkan disfungsi hipotonis. Potensi janin hipoksia selama persalinan lebih besar karena si ibu harus menyuplai oksigen dan nutrisi ke lebih dari satu janin. Tingkat kematian pada janin dengan monochorionic-monoamniotic, diperkirakan sebanyak 50% (D’Aton dan Simpson, 1995 dalam Ladewig, 1998). Kembar monochorionic-monoamniotic dapat menghasilkan artery-to-artery anastomosis yang berkaitan dengan sirkulasi fetoplasenta.
Masalah-masalah pada kehamilan kembar ini menyebabkan operasi cesar lebih sering dilakukan pada ibu dengan kehamilan kembar. Jika janin yang terkandung tiga atau lebih, kelahiran selalu dilakukan dengan cara cesar. Dokter mempertimbangkan jalan lahir janin, presentasi janin, ukuran pelvis ibu hamil, dan munculnya komplikasi lain seperti pre-eklampsi atau hipertensi kronik. Masing-masing DJJ dari anak kembar ini dimonitor selama persalinan. Ketika berbaring si ibu sebaiknya diingatkan untuk berbaring dengan posisi lateral untuk meningkatkan aliran darah plasenta yang adekuat.
Nursing Care dan Tindakan Medis pada Kehamilan Kembar
Segera setelah adanya kehamilan kembar terdeteksi, pencegahan dan perawatan dari masalah yang dapat mengganggu perkembangan dan kelahiran normal janin adalah tindakan medis yang penting. Perawatan prenatal dilakukan secara menyeluruh. Kunjungan pemeriksaan ibu hamil dengan kehamilan kembar dilakukan lebih sering dibanding ibu hamil dengan janin tunggal. Ibu hamil dengan kehamilan kembar perlu mengetahui implikasi nutrisi, pengkajian aktifitas janin, tanda-tanda persalinan dini, dan tanda bahaya kehamilan. Pembatasan aktifitas sebaiknya dimulai sejak usia kandungan 20 minggu, dan modifikasi bed rest di rumah sebaiknya dimulai pada minggu ke-20 sampai ke-24 (Cunningham dkk, 1997 dalam Ladewig, 1998). Beberapa dokter meyakini bahwa posisi lateral ketika bed rest meningkatkan aliran darah rahim-plasenta-janin dan menurunkan risiko persalinan dini.
Pemeriksaan biasanya dimulai pada minggu ke-30 sampai ke-34 kehamilan dan terdiri dari NST, FBPP, dan Doppler ultrasound untuk mengkaji bentuk aliran darah umbilikus. NST yang reaktif diasosiasikan dengan hasil janin yang baik jika persalinan terjadi dalam waktu satu minggu setelah pemeriksaan. NST dilakukan setiap 3-7 hari sampai persalinan atau sampai menghasilkan hasil yang nonreaktif (Hunter, 1989 dalam Ladewig, 1998). Pemeriksaan BPP juga akurat dalam mengkaji status janin dalam kehamilan kembar. Keputusan metode persalinan belum dibuat sampai persalinan terjadi, dan metode yang dipilih berdasarkan variasi faktor yang muncul. Adanya komplikasi kehamilan seperti placenta previa, abruptio placentae, atau PIH akut biasanya mengindikasikan perlunya persalinan cesar. Faktor janin seperti IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) akut, persalinan dini, kelainan janin, fetal distress, atau posisi atau presentasi janin yang kurang baik juga membutuhkan persalinan cesar.
Selama kehamilan ibu hamil dengan kehamilan kembar membutuhkan konseling tentang diet dan aktifitas sehari-hari. Perawat dapat membantu merencanakan makanan yang sesuai dengan kebutuhannya yang meningkat. Intake kalori perhari sebanyak 4000 kcal (minimum) dan 135 gr protein direkomendasikan untuk peningkatan berat badan dan perkembangan janin yang optimal. Vitamin prenatal dan 1 mg asam folat sebaiknya juga dikonsumsi setiap hari. Peningkatan berat badan sekitar 40-60 pon (18-28 kg) telah direkomendasikan dengan 15-20 pon (7-9 kg) pertambahan berat badan dalam 20 minggu.
Dalam pembatasan kegiatan sebaiknya ibu hamil dengan kehamilan kembar memiliki waktu istirahat yang lebih sering dalam sehari. Waktu istirahat lebih optimal jika si ibu berbaring dengan posisi miring ke samping (dimana dapat meningkatkan aliran darah uteroplacental) dan menaikkan kakinya untuk mengurangi edema. Ketidaknyamanan punggung dapat dikurangi dengan memijit punggung, mempertahankan posisi yang baik, dan menggunakan alat untuk membantu mengangkat atau memindahkan barang.
Perawat juga dapat memberikan pendidikan kesehatan tentang pemberian ASI pada bayi kembar yaitu dengan membiasakan ibu untuk menyusui agar produksi ASI adekuat (produksi ASI bergantung pada jumlah anak yang menyusu, sehingga ibu dapat memproduksi cukup ASI untuk lebih dari satu bayi), menggunakan pompa ASI untuk menstimulasi produksi ASI apabila bayi sedang tidak ingin menyusu (ASI ini dapat disimpan dan digunakan sewaktu-waktu), memnyusui dapat dilakukan dengan sekaligus atau sendiri-sendiri, ajari ibu untuk menyusui secara bersamaan sebagai efisiensi waktu dalam menyusui bayi, cari tahu kapan dan berapa lama bayi menyusu dengan cara mencatatnya (hal ini juga dapat dilakukan dalam penggantian popok atau buang air besar bayi), terakhir si ibu juga perlu untuk merawat dirinya sendiri dengan cukup makan dan cukup istirahat serta dapat meminta pertolongan dari keluarga atau teman untuk membantunya.
Kembar identik (monozigot) terjadi dalam kandungan berasal dari penggabungan antara satu ovum dan satu spermatozoa, dengan selanjutnya pembelahan dari konsepsi tersebut menjadi dua. Kembar identik memiliki komplemen yang identik dan jenis kelamin yang sama (Murray, 2007). Kembar identik atau monozigot ini terjadi ketika konsepsi tunggal membelah dini pada saat kehamilan. Pembelahan ini akan terjadi pada tingkat yang berbeda-beda pada saat perkembangan awal, setelah zigot terdiri dari ribuan sel, dan menghasilkan perkembangan yang berbeda pula. Pembelahan yang sempurna dari cellular mass menjadi dua bagian diperlukan bagi pembentukan si janin kembar.
Jenis jumlah amnion dan korion yang muncul bergantung pada waktu pembelahan, yaitu:
1. Jika pembelahan terjadi dalam 3 hari masa fertilisasi (sebelum inner cell mass dan korion terbentuk), dua embrio, dua amnion, dan dua korion akan berkembang. Kejadian dichorionic-diamnotic ini terjadi pada sekitar 20%-30% kehamilan, dan kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menggabung.
2. Jika pembelahan terjadi sekitar 5 hari setelah fertilisasi, dua embrio berkembang dengan kantung amnion yang berbeda. Kantung ini nantinya dibungkus oleh korion yang sama—kemudian akan terjadi plasenta monochorionic-diamnotic.
3. Jika amnion telah berkembang sekitar 7-13 hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan dua embrio dengan kantung amnion yang sama dan korion yang sama (plasenta monochorionic-monoamniotic). Jenis ini terjadi sekitar 1% dari kehamilan (Revenis dan Johnson, 1994 dalam Ladewig, 1998).
Pada plasenta monochorionic-diamnotic biasanya terjadi masalah pada sirkulasi karena tali plasenta dapat saling kusut, sehingga salah satu atau kedua fetus dapat meninggal. Jika pembelahan terjadi sangat lambat, akan terjadi belahan yang tidak sempurna, dan kembar siam dapat terjadi. Kembar monozigot terjadi pada hampir 1 dari 250 kelahiran (Cunnigham dkk, 1997 dalam Bobak, 2000).
Kembar fraternal (dizigot) meningkat seiring dengan kehamilan pada ibu hamil yang berumur sampai sekitar 35 tahun dan menurun dengan curam setelah umur tersebut. Studi mengindikasikan kembar fraternal terjadi pada keluarga tertentu, kemungkinan karena faktor genetis yang menyebabkan level serum gonadotropin meningkat yang menghasilkan ovulasi ganda (Benirschke, 1994 dalam Ladewig, 1998). Pada belahan bumi utara, kesempatan kehamilan fraternal menurun selama periode malnutrisi dan selama musim dingin. Pada kembar fraternal terdapat dua amnion, dua korion, dan dua plasenta yang dapat bergabung bersama. Kehamilan kembar ini dapat memiliki jenis kelamin yang sama dan secara genetis tidak lebih mirip daripada saudara kandung yang lahir pada waktu yang berbeda. Kembar fraternal lebih sering terjadi pada keluarga ras Afrika-Amerika daripada ras Kaukasia, dan cukup jarang pada wanita ras Asia.
Implikasi pada Kehamilan Kembar
Selama masa kehamilan,ibu hamil dengan kehamilan kembar dapat mengalami ketidaknyamanan fisik seperti napas pendek, dyspnea ketika bergerak menggunakan tenaga, nyeri punggung, dan edema pada kaki. Masalah-masalah lain yang terkait termasuk infeksi saluran urin (urinary tract infection/ UTI), PIH, preterm labor, dan placenta previa (Cunningham dkk, 1997 dalam Ladewig, 1998). Komplikasi selama kehamilan termasuk presentasi fetus yang abnormal, abruptio placentae, prolapsed cord, dan perdarahan yang seketika, atau dalam beberapa jam pertama setelah melahirkan (Chitkara dan Berkowitz, 1996 dalam Ladewig, 1998).
Kehamilan multipel dapat mengakibatkan persalinan yang disfungsional karena rahim yang overdistensi, dimana dapat menyebabkan disfungsi hipotonis. Potensi janin hipoksia selama persalinan lebih besar karena si ibu harus menyuplai oksigen dan nutrisi ke lebih dari satu janin. Tingkat kematian pada janin dengan monochorionic-monoamniotic, diperkirakan sebanyak 50% (D’Aton dan Simpson, 1995 dalam Ladewig, 1998). Kembar monochorionic-monoamniotic dapat menghasilkan artery-to-artery anastomosis yang berkaitan dengan sirkulasi fetoplasenta.
Masalah-masalah pada kehamilan kembar ini menyebabkan operasi cesar lebih sering dilakukan pada ibu dengan kehamilan kembar. Jika janin yang terkandung tiga atau lebih, kelahiran selalu dilakukan dengan cara cesar. Dokter mempertimbangkan jalan lahir janin, presentasi janin, ukuran pelvis ibu hamil, dan munculnya komplikasi lain seperti pre-eklampsi atau hipertensi kronik. Masing-masing DJJ dari anak kembar ini dimonitor selama persalinan. Ketika berbaring si ibu sebaiknya diingatkan untuk berbaring dengan posisi lateral untuk meningkatkan aliran darah plasenta yang adekuat.
Nursing Care dan Tindakan Medis pada Kehamilan Kembar
Segera setelah adanya kehamilan kembar terdeteksi, pencegahan dan perawatan dari masalah yang dapat mengganggu perkembangan dan kelahiran normal janin adalah tindakan medis yang penting. Perawatan prenatal dilakukan secara menyeluruh. Kunjungan pemeriksaan ibu hamil dengan kehamilan kembar dilakukan lebih sering dibanding ibu hamil dengan janin tunggal. Ibu hamil dengan kehamilan kembar perlu mengetahui implikasi nutrisi, pengkajian aktifitas janin, tanda-tanda persalinan dini, dan tanda bahaya kehamilan. Pembatasan aktifitas sebaiknya dimulai sejak usia kandungan 20 minggu, dan modifikasi bed rest di rumah sebaiknya dimulai pada minggu ke-20 sampai ke-24 (Cunningham dkk, 1997 dalam Ladewig, 1998). Beberapa dokter meyakini bahwa posisi lateral ketika bed rest meningkatkan aliran darah rahim-plasenta-janin dan menurunkan risiko persalinan dini.
Pemeriksaan biasanya dimulai pada minggu ke-30 sampai ke-34 kehamilan dan terdiri dari NST, FBPP, dan Doppler ultrasound untuk mengkaji bentuk aliran darah umbilikus. NST yang reaktif diasosiasikan dengan hasil janin yang baik jika persalinan terjadi dalam waktu satu minggu setelah pemeriksaan. NST dilakukan setiap 3-7 hari sampai persalinan atau sampai menghasilkan hasil yang nonreaktif (Hunter, 1989 dalam Ladewig, 1998). Pemeriksaan BPP juga akurat dalam mengkaji status janin dalam kehamilan kembar. Keputusan metode persalinan belum dibuat sampai persalinan terjadi, dan metode yang dipilih berdasarkan variasi faktor yang muncul. Adanya komplikasi kehamilan seperti placenta previa, abruptio placentae, atau PIH akut biasanya mengindikasikan perlunya persalinan cesar. Faktor janin seperti IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) akut, persalinan dini, kelainan janin, fetal distress, atau posisi atau presentasi janin yang kurang baik juga membutuhkan persalinan cesar.
Selama kehamilan ibu hamil dengan kehamilan kembar membutuhkan konseling tentang diet dan aktifitas sehari-hari. Perawat dapat membantu merencanakan makanan yang sesuai dengan kebutuhannya yang meningkat. Intake kalori perhari sebanyak 4000 kcal (minimum) dan 135 gr protein direkomendasikan untuk peningkatan berat badan dan perkembangan janin yang optimal. Vitamin prenatal dan 1 mg asam folat sebaiknya juga dikonsumsi setiap hari. Peningkatan berat badan sekitar 40-60 pon (18-28 kg) telah direkomendasikan dengan 15-20 pon (7-9 kg) pertambahan berat badan dalam 20 minggu.
Dalam pembatasan kegiatan sebaiknya ibu hamil dengan kehamilan kembar memiliki waktu istirahat yang lebih sering dalam sehari. Waktu istirahat lebih optimal jika si ibu berbaring dengan posisi miring ke samping (dimana dapat meningkatkan aliran darah uteroplacental) dan menaikkan kakinya untuk mengurangi edema. Ketidaknyamanan punggung dapat dikurangi dengan memijit punggung, mempertahankan posisi yang baik, dan menggunakan alat untuk membantu mengangkat atau memindahkan barang.
Perawat juga dapat memberikan pendidikan kesehatan tentang pemberian ASI pada bayi kembar yaitu dengan membiasakan ibu untuk menyusui agar produksi ASI adekuat (produksi ASI bergantung pada jumlah anak yang menyusu, sehingga ibu dapat memproduksi cukup ASI untuk lebih dari satu bayi), menggunakan pompa ASI untuk menstimulasi produksi ASI apabila bayi sedang tidak ingin menyusu (ASI ini dapat disimpan dan digunakan sewaktu-waktu), memnyusui dapat dilakukan dengan sekaligus atau sendiri-sendiri, ajari ibu untuk menyusui secara bersamaan sebagai efisiensi waktu dalam menyusui bayi, cari tahu kapan dan berapa lama bayi menyusu dengan cara mencatatnya (hal ini juga dapat dilakukan dalam penggantian popok atau buang air besar bayi), terakhir si ibu juga perlu untuk merawat dirinya sendiri dengan cukup makan dan cukup istirahat serta dapat meminta pertolongan dari keluarga atau teman untuk membantunya.
Daftar Pustaka
Bobak, Lowdermilk, dan Perry. 2000. Matenity & women’s health care. Missouri: Mosby.
Ladewig, London, dan Olds. 1998. Maternal-newborn nursing care, the nurse, the family, and the community, fourth edition. California: Addison-Wesley Longman, Inc.
Murray dan McKinney. 2007. Foundations of maternal-newborn nursing. Singapore: Elsevier.
http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/25/kehamilan-kembar (Kamis, 7 Oktober 2010, 21:15 WIB).
No comments:
Post a Comment
your comment here..